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Fabricante o Marca Versión
Estado donde Circula Año
Edad de conductor Sexo
Equipo especial (Blindaje, remolque etc.)
   
 
 
 
 
   
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Indicar si el inmueble es:
   
Indicar si el inmueble se encuentra a menos de 200 mts de lagunas, rios,lagos y mar:
 
Domicilio del inmueble en riesgo.
Tipo de Construcción
Edad del inmueble:
 
Suma asegurada de contenidos de inmueble: Valor de la construcción sin considerar el valor terreno
 
 
 
 
 
 
 
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Usted Fuma
   
 
Cual es el objetivo del seguro::
 
Suma asegurada estimada::
 
 
 
 
 
 
 
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Padecimientos Actuales
   
Cuenta con póliza actual de seguro:
Aseguradora:
 
Nível de Hospital:
Círculo Médico:  
   
*no necesario Deducible
*no necesario Coaseguro